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张云鹏治疗危重症经验举隅

时间:2018-06-02 12:00:05 来源: 代写硕士论文

【摘要】  张云鹏是全国名老中医专家,本文通过验案三则,介绍肺源性心脏病慢性心衰、风湿性心脏病心衰并发肾衰、急性胰腺炎等危重症的成功抢救,并简述其治疗危重症的用药经验。

【关键词】  心衰 肾衰 胰腺炎 张云鹏 老中医经验 中医药疗法

张云鹏主任医师,全国名老中医专家,首届上海市名中医,上海中医药大学、上海市中医药研究院专家委员会委员,上海市防治传染性非典型肺炎中医药科研协作组专家,上海市突发公共卫生事件应急专家组成员。张师从事临床、教学、科研、文献逾半个世纪。他崇经典,重临床,精辨证,多年来成功抢救了很多危重症患者。他立法用药,时而温法,时而下法,或补中寓攻,或寒热并用,有胆有识,不失时机,始终遵循辨证论治为要旨,兹举隅如下。

  案一:肺源性心脏病慢性心衰

  曾某,男,55岁。1973年7月9日初诊。

  心悸气急,呼吸困难加剧住院半月余,邀张师会诊。患者有喘息性支气管炎病史5年,近半月精神萎顿懒言,心慌不安,身汗如油,气急抬肩,端坐呼吸,口唇紫绀,下肢浮肿,四肢清冷,晨起反热而烦,前数日下利,日有4~5次。检查:颈静脉怒张,两肺呼吸音低伴有湿性罗音,心脏向两边稍扩大,两下肢明显凹陷性水肿。心电图检查:窦性心动过速,右心房增大(肺型P波),频发室性早搏,心肌损害。舌质紫,舌苔薄白。脉细数不匀而促。西医诊断:肺源性心脏病;慢性心衰。中医诊断:肺胀;心绝。辨证分析:阴阳两虚,阳气欲脱。治拟回阳救逆,益气固脱。处方用药:制附子30g(先煎),干姜10g,茯苓30g,党参30g, 白术10g,代赭石15g(先煎)。每日1剂。

  随访:服药6剂后,精神转佳,气急较平,能坐卧自如。仍以此方加减。8月25日症状控制,病情稳定而出院。

  按:此为寒厥之证,用回阳固脱之法。《伤寒论》第69条:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”今下利后复有汗,四肢清冷,晨起烦躁,脉细而促,此为阴阳两虚,心阳不振,阳气欲脱,故用茯苓四逆汤回阳与复阴兼顾,加代赭石者,取参赭镇气汤之意。一救垂危之阳,一镇将脱之气,两者合用而获效。

  案二:风湿性心脏病心衰并发肾衰

  胡某,女,51岁。1981年5月6日初诊。

  浮肿加重,气促,不能平卧半月余。1965年诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄,近半个月来浮肿加重,已5天无尿,腹胀难忍,腹水日增,神情淡漠,呼吸急促,端坐呼吸,昼夜不能卧床,扶坐床边,呻吟不已,口唇指趾紫绀,心悸,烦躁不安,四肢不温。检查:腹部移动性浊音阳性,肝肋下5cm,剑突下7cm,肝颈静脉回流征阳性,两下肢明显凹陷性水肿。心电图提示:心房纤颤。5月5日检查非蛋白氮45.7mmol/L,肌酐208.6μmol/L。舌质暗红,苔少。脉沉细而散。西医诊断:风湿性心脏病二尖瓣狭窄,心房纤颤,心力衰竭Ⅲ级,并发肾衰。中医诊断:心绝,肾绝。辨证分析:心肾阳衰,水邪泛滥,脉络瘀阻,阳气欲绝。治疗原则:温阳逐水,理气化瘀,攻补兼施,中西同治。处方用药:制附子90g(先煎),肉桂15g,葶苈子10g(包),黑白丑15g,黄芪50g,木香10g,大腹皮20g,益母草30g,丹参50g,茅根50g,白术15g,砂仁10g(后下),桃仁10g,五加皮15g,茯苓60g,红枣5枚。每日1剂。原西医抗菌、利尿、强心药物继续使用治疗。

  随访:服中药后,解出小便200~300ml,但腹仍胀满,脉仍沉细而散,小便涩而不畅,5月7日处方,于前方中加吉林红参15g,以扶正益气固脱;加石韦20g,琥珀末6g,以通利水道。

  5月9日,近2天日尿量约200ml,胸闷,腹胀,舌质暗红,苔少,肝脏瘀血明显,故加地鳖虫10g以活血软坚。

  5月16日,日尿量增为500ml,水肿有好转,制附子剂量逐步减少。

  5月23日化验:血非蛋白氮28.6 mmol/L,肌酐176.5 μmol/L。上方加减,连服17剂后,下肢浮肿消失,每日尿量约700ml,精神转佳,食欲增进,已脱险境。

  按:水肿与心、肺、脾、肾诸脏功能障碍有关。风心病后期,可见心力衰竭,严重者可延及肾衰。中医认为:多属阳气衰微,水湿泛滥,气机升降失常,症见全身浮肿,胸腹痞满,呼吸急促,小便不利,为本虚标实之证,急予扶正兼祛邪,温阳与逐水并用,挽生命于顷刻。本案为绝病类的心绝、肾绝。“绝”乃体内精气、真阳、阴血等消耗殆尽,脏腑及其所司之功能已完全衰竭所致。古人曾将其具体归纳为“五绝”。今心肾阳虚,水邪泛滥,犯肺及脾,肝脉瘀阻,心肾阳气将绝,非用大剂不能挽回其临绝之境,用心衰合剂(张云鹏经验方,由葶苈子、黄芪、桑白皮、车前子、丹参、五加皮组成)加减治之。急予附子、肉桂温心肾之阳;葶苈子、大枣以泻肺逐水;黄芪、白术、茯苓益气健脾利水;黑白丑、五加皮、大腹皮逐水消胀;木香、砂仁调畅气机;桃仁、丹参、益母草化瘀利水。本方攻补兼施,扶正不碍邪,攻邪不伤正,扶正以温阳为先,祛邪以逐水为主,两者并行而不悖,各司其道而奏效。

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