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从古案看逻辑评判在诊断中的作用

时间:2018-05-30 12:00:14 来源: 代写硕士论文
摘要】  欲作出正确的诊断,就要重视逻辑评判的作用,古今中外盖莫例外。古代医家已在医疗实践中成功地运用了逻辑评判,这多反映在古代医案,尤其是在纠误医案之中。本文选取古代纠误医案,结合其诊断,从3个方面分析了古代医家对逻辑评判的运用,认为逻辑评判对于正确诊断是至关重要的,尤其对尚不能运用仪器诊断的中医证。在学习古代医案时,要注意古代医家是如何运用逻辑评判进行正确辨证的。

【关键词】  医案 诊断 逻辑 必要征 充分征 可能征 否定征

判断一个诊断正确或是错误,除了联系病史、观察疾病发展、参考仪器检查结果等外,还可从逻辑的角度进行评判。古代医家虽然未必明确地认识到这一逻辑问题,但从已存的纠误医案中可以看出,古代医家实际已经运用了这一方法,并且在医疗实践发挥重要作用,足以供现代中医借鉴。

  逻辑评判的内容

  从逻辑角度,可以将诊断的依据分为4类, 即必要征、充分征、可能征、否定征[1]。

  必要征,又称恒见征,对于诊断某一疾病或证型,有此征诊断未必成立,而无此征则诊断必然不成立。如心下痞之于痞证,浮肿之于水肿。充分征,对于某一疾病或证型的诊断,有此征则必然成立,无此征则未必不成立。如仲景所言:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”可能征,是常见于或偶见于某疾病或某证型的征象。根据可能性的大小,又可分为常见征、可见征、偶见征。如肠痈而见脚软。否定征,这是针对某疾病或证型,决不会出现的征象。

  一个诊断的成立,从逻辑评判的角度看,应达到以下要求:既有充分征,又有必要征,且无否定征;或者既有可能征,又有必要征,且无否定征。若排除一个诊断,则应既有否定征,又无必要征。

  古代医家在纠误医案中对逻辑评判的运用

  1.以否定征纠误

  例1:吕元膺治余姚州守郭文煜呃十余日。医以丁、附等疗之,益甚。吕切其脉,阳明大而长,右口之阳数而躁。乃曰:此由胃热致呃,又以热药助其热,误矣。用竹茹汤,旋愈。(《古今医案按》)

  分析:他医以丁香、附子等治疗呃逆,必辨其证为脾胃虚寒,胃失和降,而若为此证,则脉当见阴脉之象,若沉、迟、弱、细、缓之属。吕元膺诊其脉“阳明大而长,右口之阳数而躁”,此脉相对于“虚寒”是一明确的否定征,而以此纠误,辨为“胃热致呃”。

  例2: 林学士历官海南地方,有一子甚聪敏,喜食海蛤,每食必设。至十八年,忽面色顿青,形体消瘦,夜多惊悸,皆谓痨瘵,百疗不瘳,遂召杜诊之。杜曰:非病。何以知之?盖虽病削面青,精神不减。问秀才平日好食何物?曰:多海南中味。杜曰:但多服生津液药,病当自愈。如是经两月,颜色渐红润,夜亦无惊。学士延杜问曰:愿闻此病所以。杜曰:《素问》云盐发渴,乃胜血之证,今即去盐,用生津液之药,人且少壮,血液易生,面色渐红润,此病去血乃安矣。众医以痨瘵,非其治也。(《红炉点雪》)

  分析:痨瘵之病,痨虫蚀肺,阴亏气耗,而多见精神不振,而此例“痨瘵”患者,“虽病削面青,精神不减”,杜医生以此否定征而断言“非病”,再询及“平日好食何物”,最终作出正确诊断。

  例3:王右,患痰喘,胡某进补肾纳气及二陈、三子诸方,证濒于危。孟英诊之,脉沉而涩,体冷自汗,宛似虚脱之证,惟二便不通,脘闷苔腻,是痰热为补药所遏,一身之气机窒塞而不行也。予瓜蒌、薤白、旋覆花、代赭石、杏仁、贝母、栀子、紫苑、兜铃……竹沥等以开降,复杯即减,再取而安。(《王氏医案》)

  分析:“脉沉而涩,体冷自汗”,固然“宛似虚脱之证”,无怪前医胡某“进补肾纳气及二陈、三子诸方”,然胡某却忽略了“二便不通,脘闷苔腻”等否定征,结果“证濒于危”。王孟英独具慧眼,全面考虑,以否定征纠正前医之误,作出“是痰热为补药所遏,一身之气机窒塞而不行也”的正确诊断。

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