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张锡纯外感内伤论黄疸

时间:2017-12-12 22:00:10 来源: 代写硕士论文

【摘要】  张锡纯继承刘纯、喻昌等人学术思想,倡导以外感内伤分论黄疸病因,完善了黄疸外感内伤理论的证治方药体系,对现代中医学黄疸病因病机学说产生了重要影响。

【关键词】  张锡纯; 《医学衷中参西录》; 黄疸; 外感内伤

张锡纯(1860~1933),字寿甫,河北盐山县人,乃近百年一代中医宗师。张锡纯之代表作《医学衷中参西录》多次刊行,流传极广,刊行量为近世中医著作之最。当时各省所立医学校,多以此书为讲义,学术影响较大,被誉为“轩峻之功臣,医林之楷模”[1]。本书主要论述了内科疾病的证治,包括了伤寒、温病等35类,每类均以方为目,随方附论。《医学衷中参西录》中以外感内伤论治黄疸,颇有特点。笔者试浅析于下。

  1  外感内伤 分论黄疸

  1.1  外感内伤 拟分三类张锡纯在《医论73?论黄疸有内伤外感及内伤外感之兼证并详治法》一节中解读仲景黄疸之证治与方药,以外感内伤分类论治黄疸,称“黄疸之载于方书者,原有内伤、外感两种”[2],而除此之外还应有一类外感内伏酿成内伤发黄者。

  1.1.1  内伤黄疸“身无热而发黄,其来以渐,先小便黄,继则眼黄,继则周身皆黄,饮食减少,大便色白,恒多闭塞,乃脾土伤湿(不必有热)而累及胆与小肠也。”

  1.1.2  外感黄疸“约皆身有大热。乃寒温之热,传入阳明之府,其热旁铄,累及胆脾,或脾中素有积湿,热入于脾与湿合,其湿热蕴而生黄,外透肌肤而成疸;或胆中所寄之相火素炽,热入于胆与火并,其胆管因热肿闭,胆汁旁溢混于血中,亦外现成疸。”

  1.1.3  外感内伏酿成内伤而发黄疸“黄疸之证又有先受外感未即病,迨酿成内伤而后发现者。……其人身无大热,心中满闷,时或觉热,见饮食则恶心,强食之恒作呕吐,或食后不能下行,剧者至成结证,又间有腹中觉凉,食后饮食不能消化者。……其脉左似有热,右多郁象,盖其肝胆热而脾胃凉也。张锡纯认为此类“当于《伤寒论》《金匮》所载之黄疸以外另为一种矣。”

  1.2  症因治方 兼重胆脾

  1.2.1  从症状看内伤者“身无热”,外感者“约皆身有大热”,外感内伏酿成内伤者“身无大热,时或觉热”,三者热象有别;内伤“饮食减少”,外感“发热作渴,不思饮食”,外感内伏者“见饮食则恶心,强食之恒作呕吐,或食后不能下行,剧者至成结证,又间有腹中觉凉,食后饮食不能消化者”,三者皆食欲减退。

  1.2.2  从病机看内伤者“不必有热”,因“脾土受湿,升降不能自如以敷布其气化,而肝胆之气化遂因之湮瘀(黄坤载谓肝胆之升降由于脾胃确有至理),胆囊所藏之汁亦因之湮瘀而蓄极妄行,不注于小肠以化食,转溢于血中而周身发黄”,简言之为脾土受湿,肝胆因困。
   
  外感者为寒温之热入胃经,“或脾中素有积湿,热入于脾与湿合,其湿热蕴而生黄,外透肌肤而成疸;或胆中所寄之相火素炽,热入于胆与火并,其胆管因热肿闭,胆汁旁溢混于血中,亦外现成疸。”
   
  而外感内伏者乃湿伤脏腑,“为木因湿郁而生热,则胆囊之口肿胀,不能输其汁于小肠以化食,转溢于血分,色透肌表而发黄。为土因湿郁而生寒,故脾胃火衰,不能熟腐水谷,运转下行,是以恒作胀满,或成结证。”入肝胆而郁热致发黄,入脾胃生寒而运化失常。
   
  无论外感内伤,究其根本,都是从脾胃、肝胆同论黄疸之病机,内伤主因湿,外感主因热。

  1.2.3  从治法看病由“勤苦寒凉过度,以致伤其脾胃,是以饮食减少完谷不化;伤其肝胆,是以胆汁凝结于胆管之中,不能输肠以化食,转由胆囊渗出,随血流行于周身而发黄”,乃是“脾胃肝胆两伤之病也”,“宜用《金匮》硝石矾石散以化其胆管之凝结,而以健脾胃补肝胆之药煎汤送服”。
   
  病由“脾中蕴有湿热,不能助胃消食,转输其湿热于胃,以致胃气上逆(是以呕吐),胆火亦因之上逆(黄坤载谓,非胃气下降,则胆火不降),致胆管肿胀不能输其汁于小肠以化食”者,“宜降胃气,除脾湿,兼清肝胆之热则黄疸自愈”。
   
  总的来看,张锡纯认为脾胃主饮食减少运化失常等症状,而肝胆尤其是胆主发黄相关之症状,所以治法为从脾胃治运化失常,清肝胆之热以退黄。

  1.2.4  从方药看张锡纯以硝石矾石方为治内伤黄疸之总方,硝石“善治内伤黄疸,消胆中结石、膀胱中结石(即石淋)及钩虫病(钩虫及胆石病,皆能令人成黄疸…)”皂矾退热燥湿、酸收味敛,二者合用理脾中湿热、制胆汁妄行,“是以仲景治内伤黄疸之方,均是胆脾兼顾。”

  而治外感黄疸多用仲景茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连翘赤小豆汤,且以为“统观仲景治内伤、外感黄疸之方,皆以茵陈蒿为首方。诚以茵陈蒿性凉色青,能入肝胆,既善泻肝胆之热,又善达肝胆之郁,为理肝胆最要之品,即为治黄疸最要之品。”
   
  而外感内伏酿成内伤者拟方用茵陈、栀子、连翘各三钱泻肝胆之热,即以消胆囊之肿胀;厚朴、陈皮、生麦芽各二钱、生姜五钱开脾胃之郁,即以祛脾胃之寒。又一方用黄芪、当归、桂枝条畅肝阳,白术、陈皮、薏米健运脾胃。认为仲景“治谷疸之茵陈蒿汤,治酒疸之栀子黄柏汤,一主以茵陈,一主以栀子,非注重清肝胆之热,俾肝胆消其炎肿而胆汁得由正路以入于小肠乎?”从外感内伤和健脾利胆角度解析仲景经方,颇有见地。

  1.2.5  服药之法此外,张锡纯以硝石矾石合麦面制丸,“其有实热者,可用茵陈、栀子煎汤送服;有食积者,可用生鸡内金、山楂煎汤送服;大便结者,可用大黄、麻仁煎汤送服;小便闭者,可用滑石、生杭芍煎汤送服;恶心呕吐者,可用赭石、青黛煎汤送服;左脉沉而无力者,可用生黄芪、生姜煎汤送服;右脉沉而无力者,可用白术、陈皮煎汤送服;其左右之脉沉迟而弦,且心中觉凉,色黄黯者,附子、干姜皆可加入汤药之中;脉浮有外感者,可先用甘草煎汤送服西药阿斯匹林一瓦,出汗后再用甘草汤送服丸药。”服药之法,加减以顾兼症,甚妙。
   
  张锡纯自述曾考查仲景《伤寒》《金匮》,发觉仲景论治黄疸虽唯责重脾,但从用药揣摩,“愚谓仲景治黄疸原胆脾并治者,固非无稽之谈也。”张锡纯在黄疸证治中主要还是倡导其“外感内伤,胆脾同治”之论,健脾清肝消外感,益胃利胆愈内伤。
   
  张锡纯在仲景学说基础上,详细分析内伤、外感黄疸,对黄疸内伤外感的症、因、机、法、方、药及服法均有完整论述,证分内外,治兼胆脾,并试图融汇中西之理法,是对仲景学术的重要补充。

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