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呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策

时间:2017-12-07 00:00:02 来源: 代写硕士论文
        呼吸机相关性肺炎通常指无肺部感染的患者,在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后所并发的肺部感染[1]。国外报道VAP的发生率为9.0%~70.0%,病死率50.0%~69.0%[2]。国内调查VAP 发生率为43.1%,病死率为51.6%[3], Herbert Tanowitz,MD报告发生率10%~60%,其中死亡者可能高达20%[4]。不同 报告的差异性可能与不同的条件、机械通气管理水平及统计方法有关。实际上,目前VAP 还没有完全可靠的诊断方法[5],没有单独的“金标准”来诊断呼吸机相关性肺炎。普遍的认为患者在入院72小时后;行机械通气后新的进行性肺浸润;血白细胞增高;气道脓性分泌物即诊为VAP。中华医学会呼吸病分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》定义为[6]:使用机械通气48h后X线胸片检查显示:肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影,体查肺部可闻及湿罗音,同时具备下列条件之一者:白细胞>10×109/L,体温37.5℃以上,呼吸道有脓性分泌物,从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。临床一般提倡VAP临床诊断标准是:①发热;②白细胞增高;③气道分泌物呈脓性3项中具备2项以上。 
        1呼吸机相关性肺炎原因分析
        1.1疾病本身因素:ICU患者由于疾病本身致机体抵抗力下降,咳嗽,吞咽反射减弱或消失,情况下,各种介入性插管,如气管插管、胃管、输液管的使用及医护人员手的感染是不容忽视的问题。
        1.2药物的应用:对躁动患者使用镇静剂及冬眠药物,可抑制机体各项反射活动,抑制咳嗽,导致呼吸道分泌物不能自行排出。预防和治疗应激性溃疡的发生,各种制酸剂、H2阻滞剂的使用,使胃pH值高,导致胃内G-菌生长繁殖,含大量G-的胃液反流至口咽部,误吸以后沿气管插管下去引起感染,也是重要因素之一。
        1.3呼吸道管理:①机械通气者,吸痰几率较高,易导致气管黏膜损伤,增加呼吸道感染的机会。②气道湿化不够及患者体液不足等引起的呼吸道黏膜干燥,痰液黏稠,不能咳出或吸出。③雾化吸入不当,雾化装置及呼吸机管道消毒不彻底或被污染带菌,从而产生大量的带菌气溶液,它们沉积于肺部的毛细支气管和肺泡,并导致感染。
        3预防VAP 的一般性护理措施
        3.1洗手:洗手是预防VAP 发生的最基本、有效的措施,能减少交叉感染。Girou 等在一项随机的临床试验中比较了含乙醇溶液与抗菌肥皂液洗手的有效性,认为护士在接触不同病人前后应使用含有乙醇成分的溶液洗手或更换手套。2007 年美国制定的《预防VAP 护理操作指南》上建议在护理操作后,当手上有明显的体液污染时使用抗菌肥皂洗手,手上无体液污染时可使用含乙醇成分的速干手消毒剂。
        3.2体位:平卧位可增加胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的危险性,从而导致VAP 的发生。美国疾病预防控制中心(CDC)以及许多研究者都推荐为病情允许的机械通气病人采取半卧位(抬高床头30°~45°) ,特别是在肠内喂养的时候,给病人采取半卧位可以预防误吸和反流。除此之外,护士应注意病人半卧位时的舒适度和皮肤情况,防止压疮。
        3.3肠内营养:从预防角度看,肠内喂养优于肠外营养,肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行,维持正常肠道菌群平衡,并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。肠内营养的护理应注意以下几个问题: ①少量多次或持续喂养,虽然这种方式能减少胃内容物反流和误吸,但这可能会使胃液p H 值升高,增加发生VAP 的危险。因此,要定时监测胃液p H值。当p H 值大于4 时,汇报医生给予处理。②使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养,可以减少胃内容物反流。③每4 h~6 h 检测胃残留量1 次,当胃残留量超过半小时内提供营养液量的1. 0 倍~1. 5 倍,或在喂养前测得胃残留量大于150 mL ,就需暂停喂养1 h。④根据病人的病情和耐受性,调整肠内营养的速度、用量和浓度。⑤每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况。⑥适时评估机械通气病人的吞咽功能、误吸和反流可能性,减少危险因素。
        3.4口腔护理:牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道,是导致VAP 的重要原因。ICU 护士应重视口腔护理的作用和质量,不仅是为了病人的生理舒适和口腔健康,更重要的是为了减少VAP 的发生和促进疾病转归。Budzilek 等建议每12 h 给予全面的口腔清洗1 次,包括牙齿和口腔舌咽部黏膜,可有效预防VAP 的发生。在给经口气管插管病人进行口腔护理时,最好使用电动牙刷或是软毛的儿童牙刷,能够尽可能扩大清洗的面积。如果无法为病人刷牙,应每4 h 用海绵棒常规护理1 次。有关口腔溶液的选择,Tantipong 等经过随机对照试验和Meta 分析推荐使用2 %氯己定可以减少口腔细菌的黏附、牙菌斑和牙龈炎的发生,对早期VAP 的发生均有预防作用。徐颖鹤研究认为氯己定对细菌的耐药性没有影响。经稀释的1 %碳酸氢钠和过氧化氢同样能有效清除口腔异物、减轻细菌黏附,但Angela 等认为,不适当的浓度会刺激口腔黏膜,并使病人感到不舒适。
0.5%碘伏能有效治疗口腔黏膜损伤,生理盐水能促进黏膜损伤的愈合,但都没有足够的随机对照试验证明有抗牙菌斑的作用 
        4与机械通气相关的护理措施
        4.1气管套管气囊的压力:2005 年美国发布的《VAP 诊疗指南》建议气管内套管压力应保持在20 cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa) 以上。Heffner认为,气囊压力应保持在20 mmHg~25mmHg (1 mmHg=0?133 kPa) ,以预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道。气囊压力大于25 mmHg~35 mmHg 会压迫气道黏膜引起缺血坏死和气管狭窄。高容量低压气囊可减少气囊放气的次数,降低因频繁多次气囊放气引起VAP 的可能。
        4.2声门下吸引:Kollef 等研究证实持续声门下吸引可以降低VAP 的发病率。Lorente 等使用带声门下吸引装置的气管套管,持续或频繁间歇地抽吸位于气囊上方、声门下区域的气道滞留物,可以预防早期和迟发的VAP。
        4.3气道湿化:目前临床上普遍使用的人工鼻又称热-湿交换器( HME) ,能使气体以温热、湿化的状态带入人体气道内,并具有一定的过滤作用。Branson的分析报告认为,HME 可避免呼吸机管道中冷凝水的聚集,从而减少环路打开的次数,减少了医护人员和环境因素对环路的污染。但Van de Lorente 等进行的随机对照试验结果分析却发现HME 是VAP 发生的危险因素。Lacherade 等在一项多中心的随机对照试验中认为加热湿化器和热-湿交换器对影响VAP 的发生没有显著意义。2005 年美国发布的《VAP 诊疗指南》指出被动湿化器或热-湿交换器可降低呼吸机回路中的细菌定植,但不一定能降低VAP的发生率,因此这些措施不能被看作预防肺炎的工具。另外,Ilias 等通过随机对照试验和Meta 分析研究被动湿化对机械通气病人疾病转归的影响,发现优先使用主动湿化或被动湿化都不能有效减少机械通气病人VAP 的发生。
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