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胆道出血全科诊疗心得

时间:2017-11-28 09:00:11 来源: 代写硕士论文
【摘要】  胆道出血(hemobilia)系因创伤、结石感染、肿瘤、血管疾病或其他因素致使肝内、肝外血管与胆道、胆囊相通,血液经胆道入十二指肠,谓胆道出血。目的  讨论胆道出血全科诊疗心得。方法  根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。结论  本病应与溃疡病出血、食管静脉曲张破裂出血及胃癌出血相鉴别。
【关键词】 胆道出血全科 诊断 治疗
        胆道出血(hemobilia)系因创伤、结石感染、肿瘤、血管疾病或其他因素致使肝内、肝外血管与胆道、胆囊相通,血液经胆道入十二指肠,谓胆道出血。临床表现以胆绞痛、上消化道出血、黄疸三大症状为其特点。
        [诊断]
        (一)病史特点
        胆道出血前常有肝、胆手术,肝穿刺,肝外伤病史,或者有胆石病、胆道蛔虫、肝肿瘤病史。
        (二)典型症状
        1.上腹或右上腹绞痛或胀痛,并向右肩背部放射。
        2.呕血及黑便,常在上腹绞痛后出现呕血、黑便,或仅有黑便。出血后疼痛暂时缓解,常是周期性发作,每隔数日或1周左右重复发生。如带有“T”管或放置“U”形管引流者,常可见鲜血经“T”管或“U”形管周围涌出。已行胆肠内引流者,发生胆道大出血时,大量鲜血经吻合口直接进入肠道,常无典型的胆绞痛发生,如出血不能控制,常易发生失血性休克。
        3.黄疸:多数患者可出现全身皮肤、巩膜黄染及不同程度的低热,合并感染时则出现寒战、高热。
        4.体征:贫血貌,巩膜及全身皮肤黄染。右上腹不同程度的压痛或肌紧张,肝及胆囊肿大。有“T”管者可见大量鲜血经引流管或周围涌出,出血量大者可出现休克。
        (三)辅助检查
        1.实验室检查:血常规表现为红细胞及血红蛋白下降、白细胞计数升高,特别是合并感染时白细胞计数明显升高。血总胆红素及1分钟胆红素升高。
        2.B超检查:可发现肝内、外胆管扩张,可发现胆囊及肝胆管结石,肝、胰的占位性病变。
        3.选择性肝动脉造影:可发现肝内占位性病变、肝动脉的瘤样病变、肝动脉胆管瘘、肝动脉门静脉瘘及肝动脉的异常病变。选择性肝动脉造影的阳性结果为胆道出血提供治疗依据。
        4.纤维内镜检查:内镜下发现血液自壶腹开口处流出,则确诊为胆道出血。同时了解并排除食管、胃及十二指肠的出血病变。
        5.其他检查:如肝脏CT扫描、磁共振(MRI)及核素扫描,可适当选择应用。带有T管的病人,在出血停止期可行T管造影。未经手术的病例在出血停止期可行ERCP检查有助于寻找出原因。
        (四)鉴别诊断
        本病应与溃疡病出血、食管静脉曲张破裂出血及胃癌出血相鉴别。
        [治疗]
        (一)非手术治疗
        非手术治疗包括输血、止血药物,补液抗休克及营养支持治疗,应用足量的广谱抗生素,同时做好手术前的准备。
        非手术治疗的适应证:
        1.出血量不大或首次出血。
        2.出血前无梗阻性黄疸或化脓性胆管炎病史者。 

        3.已行手术探查,经选择性动脉造影、T管造影、纤维内镜检查出血病灶仍不明显者。
        4.全身情况差不能耐受手术者。
        (二)选择性或超选择性肝动脉栓塞术
        选择性肝动脉造影及栓塞术是胆道大出血诊断及治疗的重要方法。胆道大出血经非手术治疗出血不能控制,即应考虑肝动脉造影,经肝动脉造影证实为肝动脉病变所致胆道出血者,可行选择性或超选择性肝动脉栓塞术。
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