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果糖二磷酸钠和氢化可的松治疗大量输血引发的低氧血症

时间:2017-10-20 11:00:12 来源: 代写硕士论文

                  作者:梁韶军 范清宇 张凤林 蒯建科 任鹏程 张旭东 门巧娟 

【关键词】  果糖二磷酸钠
  关键词: 果糖二磷酸钠;氢化可的松;输血;低氧血症;呼吸窘迫综合征
     
  摘 要:目的  观察患者围术期血气变化,研究果糖二磷酸钠(FDP)和氢化可的松对重大手术中大量输血引发低氧血症的治疗作用. 方法  大量输血患者85例分为2组:治疗组60(男42,女18)例,年龄13~80岁,术中用果糖二磷酸钠与氢化可的松治疗;对照组25(男17,女8)例,年龄14~64岁,未作上述治疗.治疗组与对照组均于麻醉前(不吸氧),插管后(吸纯氧),术后吸纯氧和术后不吸氧时,分别抽取动脉血进行血气分析,比较两组患者术前及术后PaO2 和(A-a)DpO2 的变化. 结果  术前治疗组和对照组PaO2 和(A-a)DpO2 无明显差异(P>0.05).治疗组吸入空气时(FiO2 ≈0.21),PaO2 术后明显低于术前(kPa,8.0±0.6vs11.5±0.7,P<0.01),(A-a)DpO2 则明显升高(kPa,4.9±0.7vs1.0±0.7,P<0.01);吸入纯氧(FiO2 ≈1.0)时,PaO
2 术后也明显低于术前(kPa,39.2±4.8vs61.0±5.5,P<0.01);(A-a)DpO2 也明显升高(kPa,25.5±6.0vs9.9±7.0,P<0.01).无论在吸入空气或吸入纯氧,治疗组术后PaO2 和(A-a)DpO2 不明显. 结论  大量输血导致术后PaO2 降低和(A-a)DpO2 增大,早期应用果糖二磷酸钠和氢化可的松可有效地减少PaO2 降低的程度以及(A-a)DpO 2 增大的程度,可预防术中大量输血而导致的低氧血症.

      
  Keywords:fructose-1,6-diphosphatase;hydrocortisone;hy-poxemia;venous blood transfusion;respiratory distress syndrome
     
  Abstract:AIM To study the clinical effect for patient with hypoxemia and massive blood transfusion treated by fructose-1,6-diphosphatase and hydrocortisone.METHODS Eighty-five patients received massive blood transfusion were divided into receiving the therapy of the fructose-1,6-diphosphatase and the hydrocortisone which were used in high dose during intraoperative period(treatment,n=60)and the control therapy which do not used the medicament above-mentioned(control,n=25).The arterial blood samples were taken from radial artery before intubatton(FiO2 ≈0.21),30min after intubatton(FiO2 ≈1.0),immediately before removing tube(FiO2 ≈1.0)and15min after removing tube(FiO2 ≈0.21)for the blood gas analysis.Then compared with the in-traoperative changes of arterial oxygen partial pressure(PaO2 )or alveolar-arterial PO2 difference(A-a)DpO2 be-tween two groups.RESULTS Compared with those in two groups,the PaO
2 and(A-a)DpO2 have no difference in preop-erative period(P>0.05).When the patients’breathing with the air(FiO2 ≈0.21)in treatment group,the PaO2 were sig-nificantly lower(kPa,8.0±0.6vs11.5±0.7,P<0.01)in postoperative period than those in preoperative period,while the(A-a)DpO2 were obviously high(kPa,4.9±0.7vs1.0±0.7,P<0.01).In the same way,the patients’breathing with the pure oxygen(FiO2 ≈1.0)in control group,the PaO2 were significantly reduced(kPa,39.2±4.8vs61.0±5.5,P<0.01)in postoperative period,while the(A-a)DpO2 were obviously increased(kPa,25.5±6.0vs9.9±7.0,P<0.01)at one time.Irrespective of the patients’breathing with the air(FiO2 ≈0.21)or the pure oxygen(FiO2 ≈1.0),both the PaO
2 and P(A-a)O2 have an obvious change in post-operative period than in preoperative period(P<0.01).CONCLUSION Massive blood transfusion can induce hy-poxemia,and fructose-1,6-diphosphatase and hydrocortisone has a positive effect. 
  0 引言
     
  外科手术及急救中常常因为大量失血及大量输血而引发严重的低血氧症[1,2] ,治疗难度大死亡率高.国内外对此类病症的处理上多强调对症治疗,综合处理,如及时恢复有效血容量,纠正晶胶比与血气和电解质紊乱[3-5] ,还常常使用浅低温保护,对深层次病因罕有针对性的治疗措施.因此这一切都难以打断因异体血大量输入引发的体内的多形核中性粒细胞(PMN)激活的失控,直至其在非炎症部位与内皮细胞发生粘附,进而释放自由基和溶酶体酶,造成组织损伤和器官功能障碍[6] .因为肺有血流缓慢的生理特点,所以它是最易受PMN损伤的器官.我们拟通过术中大量使用果糖二磷酸钠(FDP)和氢化可的松,找到一种有效预防和治疗由大量输血引发严重低血氧症的方法.
     
  1 对象和方法
     
  1.1 对象  1991-12/2000-12大量输血的外科手术及创伤急救85(男59,女26)例,平均年龄40(13~80)岁,其中骨盆环区域肿瘤切除术64例,外科创伤13例,颅脑肿瘤切除术7例,口腔肿瘤1例.输血量5.1~22L,输血系数(最大输血量/个体自身血容量)为1.30~6.29.全部患者均进行手术治疗,实施挠动脉、深静脉置管及气管插管,全麻诱导药为异丙酚,芬太尼,安定,维库溴铵.
     
  1.2 方法  大量输血患者分为两组:治疗组60(男42,女18)例,年龄13~80岁.常规治疗的同时,根据输血量的多少术中早期应用FDP(10~40g)和氢化可的松(200~850mg).FDP使用方法为输血系数(实际输血量/个体理论血容量)等于1.0者10g,此后系数每增加0.5,FDP增加10g;儿童与体质量小于50kg者酌减;对照组25(男17,女8)例,年龄14~64岁,作常规治疗.两组患者均于麻醉前(不吸氧,FiO2 ≈0.21),插管后(吸纯氧,FiO2 ≈1.0)30min,术后吸纯氧和术后脱氧(吸入空气15min)时(对于脉搏氧饱和度(SpO2 )下降迅速者,脱氧时间酌情缩短),分别抽取动脉血5mL,采用丹麦RA-DIOMETER ABL555型全自动血气分析仪进行血气分析,测量PaO2 和(A-a)DpO2 .
    
  统计学处理:用本校SPLM统计软件,对两组各阶段血气变化进行t检验.
     
  2 结果
     
  全部患者手术顺利,术前两组患者PaO2 和(A-a)DpO2 无差异(P>0.05).在吸入空气(或吸纯氧)时,所有患者的PaO2 或(A-a)DpO2 术前与术后均差别显著(P<0.01),术后PaO2 对照组降低较治疗组明显(P<0.01),而(A-a)DpO2 对照组也明显高于治疗组(P<0.01,Tab1).另外,从患者在ICU滞留时间上看,所有治疗组患者(包括5例输血系数大于3.0,最大输血量达18L者)均在1h内拔除气管插管并安返病房,无需呼吸支持.而对照组,输血系数小于1.0者,于1h内拔除气管插管;大于1.0者,多数气管插管延迟拔除并需呼吸机支持5~18h,2例3h后行气管切开,2例呼吸支持分别为5d和7d.
     
  表1 吸入空气或吸纯氧时PaO2 和(A-a)DpO2 术前术后的变化 略
         
  3 讨论
     
  大量失血伴休克的创伤患者及手术病例,在围术期进行大量输血补液时,常引发低氧血症[7] .它是成人呼吸窘迫综合征(ARDS,又称休克肺)的主要症状之一[8] ,患者PaO2 严重降低,(A-a)DpO2 增大,肺的弥散功能严重障碍,并常有肺水肿倾向.如果在病情出现的早期不及时打断其病理发生发展的趋势,则必然出现危机患者生命的ARDS.
     
  多形核噬中性粒细胞(PMN)在循环衰竭与缺氧的刺激下,可发生呼吸爆发[9] ,即中性粒细胞通过磷酸已糖旁路使氧耗及6-磷酸葡萄糖利用增加,同时产生大量氧自由基.进而PMN渗出和激活失控导致全身性的炎症反应和非创伤(或感染)部位组织的损伤,在肺部的表现尤为突出[10,11] .上述环节中,PMN激活并与微血管内皮细胞粘附,直至释放细胞内活性分子及酶(如组胺,氧自由基,蛋白酶等)造成组织的损伤,是形成ARDS的关键.而FDP能有效地抑制PMN的呼吸爆发,同时为细胞膜的稳定提供能量,因而阻止了PMN与血管内皮细胞的粘附,可避免或延迟ARDS的发生.

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