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BiPAP呼吸机临床应用现状

时间:2017-10-02 22:00:05 来源: 代写硕士论文

【关键词】  呼吸机

    双水平气道正压通气(BiPAP)呼吸机是一种体积小,适合无创正压通气(NPPV)的呼吸机。它使用简便安全,操作灵活,疗效可靠。随着医疗水平的不断提高进步,特别是防治“非典”以后,BiPAP呼吸机开始大规模进入基层医院。现将BiPAP呼吸机的临床应用做如下综述,以提高BiPAP呼吸机的使用率,救治呼吸困难的患者,辅助患者更好地呼吸。

    1  作用原理

    BiPAP呼吸机应用的理论基础是胸肺组织的压力-容积(P-V)曲线。P-V曲线分成陡直段和高位平坦段。在陡直段,压力和容积的变化成线性关系,较小的压力变化即能引起较大的容积变化;反之在高位平坦段,较大的压力变化只能引起较小的容积变化。因此,BiPAP呼吸机的气道压力选择在P-V曲线的陡直段,用较小的气道支持压力带来较大的通气量的变化。BiPAP呼吸机(伟康产品)通过鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气,它采用涡轮供气方式,可产生较有创呼吸机大得多的持续气流(40~50L/min),用以补偿漏气,维持预设压力水平,可以保证使用鼻面罩不会因漏气影响治疗效果,具有优异的人机同步性能。允许自主呼吸在两个压力水平上发生,提高了人机配合的程度,避免人机对抗。吸气时提供一个较高的吸气压(IPAP),可帮助患者克服气道阻力,增加肺泡通气量,降低吸气肌负荷,减少患者呼吸肌做功和耗氧量,有利于呼吸肌的休息,呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压(EPAP)相当于呼气末正压(PEEP),可对抗内源性呼气末正压,起到机械性支气管扩张作用,防止细支气管的气道陷闭,增加通气量,增大功能残气量,防止肺泡萎陷,改善通气/血流比例,提高PaO2,使肺泡内CO2有效排出,从而达到提高PaO2、降低PaCO2的目的[1]。

    2  BiPAP呼吸机治疗各种呼吸衰竭疾病的特点

    2.1  严重急性呼吸综合征(SARS)  SARS主要病理特征是弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润。早期特征是肺水肿、透明膜形成,部分病例出现纤维增生、肺纤维化甚至硬化。易出现低氧血症,治疗可持续使用BiPAP呼吸机通气至病情缓解,如低氧血症不能缓解,及时进行有创机械通气治疗。在施行BiPAP时必须注意两方面的问题:一是治疗的有效性,二是医务人员的安全性[2]。因BiPAP有漏气效应易致气溶胶弥散,一定要注意医务人员的防护。

    2.2  阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)  BiPAP呼吸机是治疗OSAHS的重要手段,特别适合老年人伴有心肺血管疾患,如合并慢性阻塞性肺疾病,它既保证上呼吸道开放,又符合呼吸生理过程,增加了治疗依从性。患者接受培训后,可以在家治疗,每晚佩戴,疗效显著。

    2.3  慢性阻塞性肺疾病(COPD)  COPD早期病变局限于细小气道,闭合容积增大,肺顺应性减低。病变侵入大气道,肺通气功能障碍,最大通气量降低。随着病情发展,残气量和残气量占肺总量的百分比增加,肺泡和毛细血管大量丧失,通气和血流比例失调,换气功能发生障碍。肺通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留,发生低氧血症和高碳酸血症,最终出现呼吸衰竭。BiPAP呼吸机可应用COPD并呼吸衰竭的早期,控制呼吸衰竭,减少气管插管或气管切开的需要,从而避免有创通气带来的各种严重并发症。BiPAP明显增加肺泡通气量,防治呼吸肌疲劳,显著降低急性发作期COPD患者吸气肌肉做功[3]。肺泡通气量(VA)与二氧化碳分压(PaCO2)的关系曲线呈反抛物线型,当PaCO2>80mmHg,两者呈陡直的线性关系,VA轻微增高,PaCO2迅速降低。当PaCO2<60mmHg,VA与PaCO2的关系曲线较平坦,VA适当增加,PaCO2改善有限,在此区间,不要过度追求PaCO2的降低而增加气道压力,随着呼吸肌疲劳恢复,PaCO2将下降。徐思成等[4]研究44例COPD引起的呼吸衰竭,使用无创正压通气(NPPV)后,pH值升高,PaCO2下降,HR变慢。BiPAP用于治疗COPD呼吸衰竭,目前被推荐为一线方法,疗效肯定。

    2.4  支气管哮喘  支气管哮喘的早期,支气管痉挛是可逆的,各级支气管很少有器质改变。随着疾病的发展,气道黏膜下组织水肿,微血管通透性增加,分泌物增多,平滑肌肌层肥厚,内源性呼吸末正压(PEEPi)高,用PEEP不能使支气管扩张,反而使肺泡压力升高,患者难以接受,故急性重症支气管哮喘应及早建立人工气道[5]。曾有学者将无创正压通气(NPPV)技术应用于急性重症支气管哮喘的治疗,取得了一定临床疗效[6,7]。詹庆元[8]总结12例急性重症支气管哮喘经面罩行NPPV,早期应用可在一定程度上改善患者的通气功能和氧合状况,其中只有1例短期使用NPPV失败后改为有创通气,其余的使用NPPV后呼吸频率、pH值、PaCO2明显改善。笔者认为BiPAP治疗重症支气管哮喘疗效不可靠,不能作为常规应用。因为BiPAP呼吸机不能像有创通气保证气道的通畅,有时还存在人机不同步现象,不能有效排除气道分泌物。对重度哮喘早期使用BiPAP呼吸机,可提高VA,减少呼吸功,使用过程密切观察患者病情变化,无效时应及时进行有创通气。

    2.5  神经中枢和呼吸肌疾患  如脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒、吉兰-巴雷综合征等诱发的呼吸衰竭,气道阻力和肺顺应性基本无变化,只要神志清醒,首选BiPAP呼吸机。

    2.6  急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)  ARDS是ALI发展而来,ALI是早期阶段,ARDS是晚期阶段。由于肺内或肺外严重疾病引起肺毛细血管炎症损伤,继发急性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。早期轻症患者可用BiPAP呼吸机[9]。非感染性因素诱发的ARDS,如手术、骨折,短时通气后迅速改善低氧,并能较快脱机,首选BiPAP呼吸机通气。感染性因素诱发者,病情重,应及早建立人工气道。

    2.7  心源性肺水肿  BiPAP呼吸机通气不仅能改善气体交换,通过左心室后负荷下降也能直接改善心功能。心功能不全时,胸腔负压显著上升。双水平气道正压通气使胸腔负压下降,左心室跨壁压、后负荷相应下降。心源性肺水肿患者神志清楚,自主呼吸强,需通气的时间短,BiPAP呼吸机通气治疗的效果好。

    2.8  机械通气的撤离  BiPAP呼吸机可应用于撤机病人,即序贯机械通气。研究表明,对于2h T管自主呼吸试验失败的病人,拔管后行无创正压通气较继续行有创正压通气能提高撤机成功率,减少机械通气时间,缩短ICU住院天数,提高生存率。有学者建议利用“肺部感染控制窗”作为有创至无创的切换标准。对于气管切开病人,需将气切导管气囊完全排气,封闭气切导管口,然后再行无创正压通气,如有需要可以更换较小口径的气切导管以减少气道阻力。

    3  BiPAP呼吸机的操作要点

    3.1  检查呼吸机和连接管路  注意是否正常运转,更换滤网。BiPAP呼吸机的管道是单管,单管指只有一根进气管道,呼出气体从接近面罩的呼气孔或呼气阀中排出(如Vision),通过EPAP或持续气道正压通气(CPAP)的持续气流帮助呼出气排出。当EPAP或CPAP设置过低时(<3~5 cmH2O)可能会导致呼出气体排空不完全而引起CO2重复呼吸。应用于面罩无创正压通气时都存在面罩腔增加通气死腔问题。

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