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外固定与切开复位内固定治疗Pilon骨折

时间:2017-08-09 20:00:08 来源: 代写硕士论文

【摘要】  目的 回顾分析我院治疗Pilon骨折的病例,探讨AO分型B和C型Pilon骨折的治疗方法。方法 对2000年以来共27 例AO分型B和C型Pilon骨折分别给予切开复位内固定或混合外固定治疗,同时术后对症处理和功能锻炼。结果 随访6~29个月,按Mazur评分标准,优13 例,良9 例,中4 例,差1 例,优良率81.5%。并发症:骨折不愈合1 例,延迟愈合3 例,软组织浅表坏死2 例,皮肤坏死1 例,内外固定失效各1 例,成角畸形愈合1 例,14 例踝关节活动较健侧差,骨性关节炎有7 例发生在踝关节外侧,3 例发生在内侧。结论 充分的术前计划、恰当的手术时机、有限切开结合外固定是治疗B和C型Pilon骨折的有效治疗方法。

【关键词】  Pilon骨折 内固定 外固定

    胫骨下段Pilon骨折的治疗是最富有挑战性的,因为这种骨折兼有关节面的破裂,伴有不同程度的干骺端的粉碎性骨折,且常常有软组织的损伤[1],因而越来越多的得到骨科医生的重视和研究。自2000年3月至2006年5月,用结合外固定与切开复位内固定治疗的AO分型B和C型Pilon骨折患者27 例,现就其结果报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组27 例,男20 例,女7 例;年龄19~61 岁,平均34 岁。致伤原因:交通事故伤17 例,高空坠落伤8 例,摔伤2 例。AO分型,B1型1 例,B2型4 例,C1型4 例,C2型5 例,C3型13 例。其中开放性骨折15 例,闭合性骨折12 例,合并腓骨骨折19 例。手术时间:开放性骨折中11 例伤后2~6 h手术,1 例伤后10 h手术,3 例因合并其他伤7~12 d手术;闭合性骨折中5 例8 h内手术,3 例5~6 d手术,4 例8~14 d手术。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  内固定材料  完全切开复位内固定,胫骨分别使用胫骨内侧或外侧解剖钢板或三叶草钢板。腓骨分别使用管型钢板、重建钢板或髓内针,个别病例单纯使用克氏针和螺钉。混合固定使用单边外固定支架加有限切开置入的螺钉和克氏针,个别使用钢板固定。

    1.2.2  腓骨骨折的治疗  腓骨采用后外侧切口,显露骨折后选用钢板或髓内针固定,力求解剖复位或至少恢复其长度。

    1.2.3  胫骨骨折的治疗  胫骨骨折根据骨折部位和类型以及开放性伤口的位置不同,分别选用小腿前外侧或前内侧切口。在前方切开关节囊,直视下对位关节面。前内侧切口一般选用三叶草钢板固定,有限切开内固定的患者,依据X线上骨折位置在局部选用小切口进入。外固定支架一般不跨过踝关节,如果关节面上骨折严重,则跨关节固定。

    1.2.4  植骨  通过翻书样掀开的骨片空隙置入颗粒状髂骨松质骨,完毕后骨片重新覆盖。

    1.3  术后处理  术后常规应用抗生素和消肿药,肢体抬高减轻肿胀;术后2 d拔出引流条,允许足端活动,5 d肿胀减轻后开始踝关节主动活动,并逐渐增加幅度;视固定和骨折情况以及X线表现决定下床时间,一般8周;术后12周内不负重。骨愈合后拆除外固定架。

    2  结    果

    2.1  疗效  本组病例切口甲级愈合23 例,乙级愈合4 例,无感染发生。随访时间6~29个月,按Mazur[2]评分标准,优13 例,良9 例,中4 例,差1 例,优良率81.5%。典型病例X线片见图1~2。        图1  C3型骨折术前X线片              图2  C3型骨折结合外固定术后X线片

    2.2  并发症  骨折不愈合1 例,再手术成功;延迟愈合3 例,其中2 例局部注射自体骨髓;软组织浅表坏死2 例,经换药愈合;内侧置入三叶草钢板皮肤坏死1 例,经皮瓣转移修复;内外固定失效各1 例,但无骨折处移位;成角畸形愈合1 例;14 例踝关节活动较健侧差;骨性关节炎7 例发生在踝关节外侧,3 例发生在内侧。

    3  讨    论

    3.1  骨折的术前计划  Pilon骨折是高能量损伤,关节面和干骺端往往粉碎严重且经常伴有软组织损伤,因而几乎没有同样的Pilon骨折,需要因人而异的制定术前计划。术前X线片评估时应包括踝关节的正位、侧位、踝穴位和斜位。如果平片不能反映骨折的形态或决定手术,CT扫描则有助于精确测定关节和骨折片的旋转移位,有助于拟定手术计划。对侧踝关节X线片对照图可作为模板,将其覆盖在伤侧骨折X线片上描图,这样能更详细地说明骨折片的位置。凡在描图上能够画出的小骨片,均能术中固定,凡不能描出的骨片,术中往往难以固定。术前计划还应包括体位、切口、固定方式、置入物以及各种牵引器械和透视设备。髂部的准备也是必要的[1,3]。

    3.2  拟行结合外固定的病例选择  我们在Gustilo Ⅲ度开放骨折、合并感染和/或软组织缺损的骨折、关节内和/或干骺端粉碎骨折且骨折段较长的骨折中使用外固定。因为,在开放骨折中置入任何内置物,都会增加感染的危险,而感染正是骨折不愈合的主要原因;伴有软组织缺损需要皮瓣修复的病例,切开复位不仅不能解决问题,由于扩大切口,还会给皮瓣修复带来困难。即使能够转移皮瓣修复,术后的换药也不方便;对于长段骨折,任何过度的术中剥离都会导致软组织情况的恶化和后期骨折愈合的困难。而外固定架的使用,既可以达到稳定的固定,又可以减少骨折处的干扰,在以后局部有坏死和感染时,二期处理也很方便。因此,可用有限的内固定物维持关节面的正常解剖对合关系,再辅以超关节或不超关节的外固定架固定。

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