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初次人工髋关节置换术后感染的诊断与治疗

时间:2017-08-09 05:00:10 来源: 代写硕士论文

                作者:梅汉尧,索鹏,周永顶,高凌光 

 摘要:目的  探讨初次人工髋关节置换术后感染的诊断和治疗方法。方法  回顾性分析1998年1月至2004年3月收治的10 例初次人工髋关节置换术后感染的病例,其中男4 例,女6 例,平均68 岁(55~85 岁)。本院感染5 例,外院感染5 例。10 例患者均有患髋疼痛症状,4 例有窦道,6 例血沉增快,9 例C反应蛋白增高。术前窦道分泌物细菌培养,3 例阳性,1 例阴性。无窦道者术前行关节穿刺,细菌培养,3 例阳性,3 例阴性。4 例细菌培养阴性者,术中取标本培养仍为阴性。所有患者X线片有骨溶解、假体松动及反应骨形成等表现。治疗包括:保留假体清创2 例;一期翻修4 例,其中普通骨水泥固定2 例,抗生素骨水泥固定2 例;二期翻修4 例,取出假体,彻底清创,放置抗生素骨水泥团制备的临时假体间隔器,感染控制后,安放抗生素骨水泥固定的假体。结果  2 例保留假体清创者,术后感染复发,后改为取出假体旷置,二期翻修,术后未见感染复发。4 例一期翻修者,其中2 例抗生素骨水泥固定,术后未见感染复发,2 例普通骨水泥固定,术后感染复发,后改为取出假体旷置,二期翻修,术后感染未见复发。4 例二期翻修者,抗生素骨水泥固定,术后未见感染复发。所有患者均获随访,随访时间12~48个月,平均25个月,末次随访时,10 例患者均未见感染复发。结论  初次人工髋关节置换术后感染的诊断和治疗均很困难,目前尚无特异性检查方法,需要对患者所有的临床资料进行综合分析,才能做出正确的诊断,治疗方法选择应根据具体情况而定,以二期翻修较为理想。使用抗生素骨水泥固定可以提高控制感染的成功率。

    关键词:关节成形术;置换;髋;感染;再手术

   Diagnosis and Treatment of Infection after Primary Hip Arthroplasty

       Abstract: Objective  To investigate the methods of diagnosis and treatment for infection after primary hip arthroplasty. Methods  From January 1998 to March 2004, 6 women and 4 men with a mean age of 68 years(range, 55~85 years) suffered from infection after primary hip arthroplasty were reviewed. Hip pain occurred in all 10 patients and fistula in 4 patients. Abnormal ESR was observed in 6 cases and the increased CRP in 9 patients. Three cases had positive culture result in secreta of fistula preoperatively. Arthrocentesis were performed preoperatively in 6 patients who had no fistula, and 3 cases had positive culture result in articular juice. There were 4 patients with negative culture result whose collections also had negative culture result during the debridement. Radiography findings, such as osteolysis, loosening and endosteal scalloping, were presented on all 10 patients. Debridement and prosthesis maintenance were performed to 2 patients. Onestage revision were performed to 4 patients, among whom 2 prostheses with antibioticimpregnated cement and 2 prostheses with plain cement for fixation were chose. Two stage revision were performed to 4 patients. After thorough irrigation and debridement of the infected joint and the removal of the femoral and acetabular components, a temporary spacer with antibioticloaded beads of cement were inserted between the first and second stage. During the delayed reconstruction, the final prostheses were fixed with antibioticloaded cement after the infection was eliminated. Results  Recurrent infection were found in 2 patients with prosthesis maintenance after debridement, none of recurrent infection were found in patients whose twostage revision were performed. None of recurrent infection were found in 2 cases of onestage revision and 4 cases of twostage revision whose prostheses were fixed with antibioticloaded cement. Recurrent infection were found in 2 cases of onestage revision whose prostheses were fixed with plain cement, none of recurrent infection were found in 2 patients whose twostage revision were performed. All patients were followed up ranged from 12 months to 50 months(averaged 25 months). None of recurrent infection were found at final followup. Conclusion  The diagnosis and treatment of inection after primary hip arthroplasty is very difficult because of no specific test. The diagnosis of infection relies on all clinical data. The treatment must depend on the status of patients. Twostage re construction of the infection hip is useful and effective because of higher eradication rate of inection and good postoperative functional result. The prosthese with antibioticimpregnated cement for fixation should be chosen.

    Key words: arthroplasty; replacement; hip; infection; reoperation

    人工髋关节置换术现今已成为骨科治疗严重髋关节疾患的标准手术之一,术后一旦发生感染,不但诊断、治疗困难,而且造成的后果常常是灾难性的。目前,对其诊断还缺乏统一标准,治疗方面存在许多争议。我院自1998年1月至2004年3月收治初次人工髋关节置换术后感染患者共10 例,现结合有关文献和我们诊治过程中的经验教训对其诊断和治疗进行总结,为人工髋关节置换术后感染的诊断与治疗提供一些经验。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组10 例均为单髋初次置换。男4 例,女6 例;年龄55~85 岁,平均68 岁。其原发疾病:股骨颈骨折3 例,股骨头坏死3 例,骨关节炎2 例,类风湿关节炎2 例。初次人工髋关节置换方式:骨水泥型人工股骨头置换2 例,骨水泥型全髋关节置换2 例,非骨水泥型全髋关节置换3 例,混合型(髋臼侧非骨水泥,股骨侧骨水泥)全髋置换3 例。本院感染病例5 例,外院5 例。合并糖尿病3 例。所有病例在发现关节感染后均经过较长时间的抗生素治疗。

    1.2  诊断

    1.2.1  临床表现  本组患者初次人工髋关节置换术后均有疼痛,且休息时亦有疼痛,其中5 例髋关节功能尚好者亦有疼痛。本组中4 例有窦道形成;2 例体温高于正常,平均37.1℃(36~38.8℃),余患者体温正常。

    1.2.2  实验室检查  本组患者白细胞(white blood cell,WBC)平均7.2×109/L(4.10×109~18.6×109/L),除2 例超出正常值外,余患者均正常。血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)平均50 mm/h(10~88 mm/h),其中6 例升高,4 例正常。C反应蛋白(Creactive protein,CRP)平均20 mg/L(1.0~60.0 mg/L),其中9 例升高,1 例正常。4 例有窦道者,术前分泌物培养3 例阳性,1 例阴性,其中金黄色葡萄球菌2 例,表皮葡萄球菌1 例;6 例无窦道者,术前关节穿刺液培养均为阴性,术中取标本做细菌培养3 例阳性,3 例阴性,其中金黄色葡萄球菌1 例,表皮葡萄球菌1 例,肠球菌1 例。本组10 例术中术后病理检查,2 例为急性炎性改变,6 例为慢性炎性改变,2 例慢性和急性炎性改变。4 例细菌培养阴性者,术中发现假体周围有炎性肉芽组织和粘稠样分泌物,组织标本中在每个高倍镜视野下中性粒细胞数超过20个[1]。

    1.2.3  放射学检查  本组8 例髋臼假体中,5 例非骨水泥者,3 例出现髋臼侧透亮线,2 例出现骨溶解改变,假体松动;3 例骨水泥者,2 例出现骨水泥骨界面松动,骨溶解,并有反应骨生成,1 例无异常改变。10 例股骨假体中,3 例非骨水泥者,假体周围均出现透亮线,且假体松动下沉;7 例骨水泥型者,5 例出现骨骼虫蚀样改变,并有反应骨形成,骨水泥-骨界面松动下沉,2 例无异常改变。

    1.3  治疗方法

    1.3.1  保留假体清创  对2 例早期感染患者行彻底清创,反复用双氧水、生理盐水冲洗,并用稀碘液浸泡伤口15 min,术中检查假体无松动后置管冲洗,清创次数1~3次,平均2次。术后感染复发,改为取出假体旷置,二期翻修。

    1.3.2  一期翻修  对4 例患者进行假体去除、彻底清创,包括去除周围炎性肉芽组织、骨水泥、死骨等,切除窦道及增生骨质,反复冲洗、浸泡。其中普通骨水泥翻修2 例,抗生素骨水泥翻修2 例。前者术后感染复发,后改为取出假体旷置,二期翻修;后者术后感染未复发。

    1.3.3  二期翻修  对4 例患者取出假体,彻底清创后,应用含敏感抗生素的骨水泥制备间隔器临时旷置,以维持关节间隙,静脉应用抗生素3~4周,口服4周。伤口完全愈合后,X线检查无进行性骨破坏和骨膜反应,反复监测CRP、ESR,待其恢复正常后,再行二期翻修。若骨质缺损严重,需进行植骨重建。

    2  结    果

    本组10 例均获随访,随访时间平均25个月(12~48个月)。2 例保留假体、清创者和2 例使用普通骨水泥一期翻修者,术后感染复发,后改为使用抗生素骨水泥二期翻修,术后20个月未见感染复发(见图1~4)。2 例使用抗生素骨水泥一期翻修者,术后28个月未见复发。4 例使用抗生素骨水泥二期翻修者,术后25个月未见复发。所有患者伤口完全愈合,术中术后未见股骨骨折、关节脱位、神经血管损伤及深静脉血栓形成等并发症。末次随访时均未见感染复发,髋关节Harris评分由术前平均43.5分(20~68分)提高到术后的平均84.1分(68~93分)。

    图1  初次全髋关节置换术后感染X线片

    3  讨    论

    感染被骨科医生称为是人工关节置换术后灾难性的并发症,且人工髋关节置换术后感染的诊断目前还比较困难,尤其是深部感染或迟发性感染。其难点在于:早期难于区别表浅或深部感染,中晚期难以区别低毒性感染或无菌性松动。因此,若能做出及时准确的诊断,对髋关节置换术后感染的治疗有重要意义。图2  清创、取出假体,抗生素骨水泥团临时间隔

    图3  二期翻修术后

    图4  二期翻修术后2年

    首先,疼痛特别是休息痛常常是髋关节置换术后感染的主要临床表现[1~3]。对于术后出现不明原因的患髋持续性疼痛,甚至休息时或髋关节功能良好时也发生疼痛,应高度怀疑有发生感染的可能。此外,有窦道者发生感染的可能性更高[1]。

    实验室检查对确定假体周围感染非常有价值,主要包括:WBC计数和分类、ESR及CRP。在关节置换术后感染的患者中,由于大部分病人均经过较长时间大量抗生素的治疗,多转为慢性感染,体温和WBC常常显示正常,但ESR、CRP的变化却较为常见[1,2],这对关节置换术后感染的诊断和治疗监测意义更大[3,4]。本组10 例患者中,WBC升高仅2 例,均为早期急性感染,ESR升高6 例,CRP升高9 例,这也提示了ESR和CRP异常在关节置换术后感染的诊断方面比WBC更有用,其中以CRP变化最有价值。但应注意某些术后感染患者中,ESR可显示正常,本组有4 例;而在无菌性松动时,CRP一般不增高,若发生感染,CRP通常会发生改变[2]。因此,在人工关节置换术后,若能对CRP进行动态监测,对术后感染的诊断和病人对抗生素治疗效果的反应更有价值[5,6]。

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