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成人活体肝移植71例报道

时间:2017-08-09 03:00:03 来源: 代写硕士论文

            作者:夏强 张建军 李齐根 张明 徐宁 陈小松 宋玉 薛峰

【摘要】  目的 探讨开展成人活体肝移植初始阶段如何确保供、受者安全。方法 回顾性分析我院2007年4月至11月71例成人活体肝移植供、受者临床资料,分析评估方案、手术策略和并发症。结果 切取供者右半肝68例,其中带肝中静脉4例;切取带肝中静脉左半肝3例。术后出现并发症2例,1例胆漏,1例腹腔内出血,无供者死亡。受者外科并发症18例,其中胆道并发症12例,血管并发症3例,小肝综合征3例;病死率为10%(7/71)。结论 在开展成人活体肝移植的初始阶段,采用严格的供、受者评估、选择合理的手术方式和术后处理可以最大程度地保证供、受者安全。

【关键词】  肝移植; 活体; 成人

    【Abstract】  Objective  To investigate the method of securing donors and recipients during the initial procedure of adult-to-adult living donor liver transplantation (ALDLT). Methods  The clinical data, preoperative assessment, surgical strategies and complications of 71 adult donors and recipients who underwent ALDLT from April 2007 to November 2007 were retrospectively analyzed. Results  Sixty-three right lobes without middle hepatic vein (MHV), 1 extended right lobe, 4 right lobes with MHV and 3 left lobes with MHV were obtained. Two donors suffered from postoperative complications including 1 with bile leakage and 1 with abdominal bleeding. No donor mortality occurred. Eighteen recipients had postoperative complications including 12 with biliary complications, 3 with vascular complications and 3 with small-for-size syndrome. The perioperative mortality rate of recipients was 10% (7/71). Conclusions  Strict donor and recipient assessment, optimal surgical strategy and postoperative care are extremely helpful to secure donors and recipients during the initial procedure of ALDLT.

    【Key words】  Liver transplantation;  Living donor;  Adult

    随着肝移植技术的不断发展和提高,越来越多的终末期肝病患者得以挽救。然而,日益紧缺的尸体供肝来源已成为我国大量等待肝移植治疗患者的最大障碍。近年来,活体肝移植技术在我国迅速发展。本文总结我院2007年4月至11月开展的71例成人活体肝移植临床资料,对受者适应证选择、供者筛选、外科手术方案和术后并发症进行分析和探讨。

  1  资料和方法

  1.1  供受者一般情况

    71例患者中男60例,女11例;中位年龄47岁(18~63岁)。良性终末期肝病46例(65%),恶性肿瘤25例(35%)。Child A级9例, B级21例, C级41例。肝细胞癌24例,符合Milan标准的16例,超过Milan标准但符合UCSF标准的3例,超过UCSF标准但无血管侵犯、淋巴结和远处转移的5例。11例(15%)有1次以上上腹部手术史。

    供者男57例, 女14例, 中位年龄25岁(20~48岁)。供、受者关系中亲属关系(包括配偶、三代内直系亲属和三代内旁系血亲)58例,非血缘亲属帮扶关系13例。所有供、受者均被要求提供亲属关系公证证明并签署手术和相关法律知情同意书。ABO血型完全相同67例,匹配但不相同4例(O→B 3例,O→AB 1例)。

  1.2  供受者术前评估和筛选

    受者除与尸体供肝移植相同的术前检查以外,还需特别注意受者的体质量,肝动、静脉的变异,尤其是门静脉的血流情况。对于既往有上腹部重大手术史的受者,需对手术区域的解剖结构进行仔细检查。

    供者的筛选按以下步骤进行。第1步:收集供者年龄、身高、体质量、血型、既往病史以及供、受者关系等信息,并由专人进行初步伦理和心理评估。第2步:实验室检查和常规影像学检查。第3步:肝脏螺旋CT血管成像和MRCP检查,计算肝脏体积,明确肝脏血管和胆道的解剖。特殊情况可行ERCP。由专人再次进行伦理和心理评估,并进行供、受者的术前告知,签署知情同意书。第4步:将供、受者全部检查结果进行全科术前讨论,特殊患者需邀请相关科室参加讨论。如讨论通过则将供、受者检查资料,讨论结果,供、受者知情同意书和关系证明等材料提交医院伦理委员会讨论,讨论通过后进入等待手术程序。

  1.3  手术方式

  1.3.1  供者手术:3例选用带肝中静脉左半肝,4例选用带肝中静脉扩大右半肝,1例选用改良扩大右半肝,其余63例均选用不带肝中静脉右半肝。

    手术步骤为先解剖第一肝门,术中行经胆囊管胆道造影,再次确认胆道解剖结构。游离肝周韧带和第二肝门,如取右半肝还需分离第三肝门的肝短静脉。试阻断拟切取侧半肝入肝血流(包括肝动脉和门静脉),依据缺血范围标记切线,术中B超再次确认肝中静脉走行及其分支情况,最终确定切线和方向。肝实质分离采用超声吸引工作站(德国Soing公司)结合电凝进行,所有1 mm以上的肝静脉均使用钛夹夹闭或结扎,5 mm以上的肝静脉移植肝侧需标记结扎留待重建,供者保留侧需6-0 Prolene线缝扎。胆管切断前需在拟定切线处挂显影线造影以确认切线位置准确无误,胆管切断后需仔细止血,自体保留端胆管残端用6-0 Prolene线缝合关闭,然后需再次造影确认胆道无狭窄或胆漏。在第一肝门和第二肝门之间肝后下腔静脉前方置带悬吊中线肝实质,仔细分离直至将左、右半肝完全分开。先后阻断供肝流入和流出道并予以切断,切下供肝。供肝迅速置于冰盆经门静脉灌注4 ℃乳酸林格氏液和UW液各1000 ml,胆管和肝动脉分别用4 ℃乳酸林格氏液和UW液各20 ml冲洗。根据需要分别进行肝静脉成形(带肝中静脉右半肝需将肝右静脉和肝中静脉成形为1个开口)、架桥(Ⅴ段和Ⅷ段肝静脉)和胆管、门静脉成形。

  1.3.2  受者手术:行保留下腔静脉病肝切除术,供肝植入时,先阻断肝上、下腔静脉,然后吻合肝静脉。如采用左半肝则根据供肝静脉开口的大小,将受者的肝左、中或左、中、右静脉完全劈开成形,重建流出道。如采用右半肝,则先吻合供、受者的肝右静脉,然后将直径超过5 mm的肝中静脉V、Ⅷ段属支搭桥吻合到肝中或肝左、中静脉共干上,搭桥采用冷冻的尸体血管。肝右后下静脉则直接吻合到下腔静脉上。供者门静脉左或右分支与受者门静脉主干或左右分支行端端吻合,4例右半肝移植物门静脉右前支和右后支分别开口,2例经成形为1个开口后吻合,另2例则分别将供肝门静脉右前支和右后支与受者的门静脉左右分支进行吻合。采用手术显微镜,在10倍术野下行肝动脉端端吻合。胆道重建除1例硬化性胆管炎采用肝管空肠Roux-en-Y吻合之外,其余均采用供者肝管与受者胆总管或左右肝管端端吻合,常规不放置T管。全部手术结束后需再次彩超确认各血管吻合口通畅无误。

  1.4  术后处理

    术后处理基本与尸体供肝移植相同,但早期需严密监测各血管吻合口的流量,尤其是肝动脉和架桥血管。此外,免疫抑制剂的血浓度需密切监测,及时调整。

  2  结果

  2.1  供者结果

    移植物平均质量为(637±144)g(385~965 g),剩余肝占供者标准全肝体积比例平均为(50±10)%(34%~71%);平均手术时间(437±89)min,平均手术出血(336±81)ml,无术中输血;平均住院时间(13±2)d。全部供者均康复出院。

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