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鼻咽癌调强放射治疗230例初步结果

时间:2017-07-06 19:00:10 来源: 代写硕士论文

                  作者:林少俊, 陈传本, 韩露, 郑葳, 陈梅, 潘建基

【关键词】  鼻咽肿瘤;,放射疗法,适形;,调强放射治疗;,预后

  摘要: 目的 评价调强放射治疗(IMRT)鼻咽癌的早期临床结果并观察放射反应。方法 230例全程IMRT治疗的初治鼻咽癌患者(Ⅰ期1例,Ⅱ期36例,Ⅲ期113例,Ⅳa期80例)。鼻咽和上颈部淋巴引流区采用IMRT技术照射,原发灶肿瘤靶区(GTV)照射中位剂量67.5 Gy(65.1~74 Gy),每次2.10~2.25 Gy,下颈部及锁骨上窝淋巴引流区采用颈前野常规照射。结果 中位随访时间12个月(2~32个月)。6例死亡(其中4例死于远处转移),5例原发灶复发,2例颈部复发,16例远处转移。1年和2年的总体生存率、无局部复发生存率、无区域进展生存率和无远处转移生存率分别为100%,94.6%;98.4%,91.4%;99.1%,97.9%及91.9%,85%。N分期是影响无远处转移生存率的预后因素(P=0.04)。最严重的急性反应是放射性黏膜炎,1~4级分别有22.6%,44.3%,28.7%和0.9%。晚期副反应主要表现为口干(1级33.7%,2级7.3%)。结论 早期结果显示,IMRT是鼻咽癌的有效治疗手段;局部区域控制率较高,副反应低。远处转移是治疗失败的主要原因。

  关键词: 鼻咽肿瘤; 放射疗法,适形; 调强放射治疗; 预后
        
  ABSTRACT: Objective To evaluate the primary results with using intensity modulated radiation therapy(IMRT) in the primary treatment of nasopharyngeal carcinoma(NPC) and to observe the normal tissue toxicities.   Methods From August 2003 to March 2006, 230 newly diagnosed NPC patients were treated with IMRT in Fujian tumor hospital. According to the Fuzhou Staging Classification, the disease was staged Ⅰ in 1(0.4%), stage Ⅱ in 36(15.7%), stage Ⅲ in 113(49.1%) and stage Ⅳa in 80(34.8%). The target volumes of nasopharyngeal and upper neck node area were treated with IMRT. The mean dose delivered to target area was 67.5 Gy(65.1~74 Gy), each time was 2.10~2.25 Gy. The lower neck node area and supraclavicular fossae were irradiated with the conventional technique by anterior field.  Results With a median follow up of 12 months(range 2~32 months), 6 patients died(4 died of distant metastasis), 5 patients relapse in the primary site, 2 patients relapse in the neck and 16 patients showed distant metastasis. The 1, 2year overall survival rates, local relapsefree survival, regional relapsefree survival and distant metastasisfree survival were 100%, 94.6%, 98.4%, 91.4%, 99.1%, 97.9% and 91.9%, 85%, respectively.        Univariate analysis showed that the N classification was a signicant factor for distant metastasisfree survival(P=0.04). The worst acute side effect was mucositis, grade 1 in 22.6%, graed 2 in 44.3%, grade 3 in 28.7%, grade 4 in 0.9%. Rates of longterm xerostomia were 33.7% in grade 1 and 7.3% in grade 2.Conclusion IMRT is a effective methods for NPC, which achive higher rate of local regional control and less toxicity. Distant metastases is the predominant cause of failure.

  KEY WORDS:  nasopharyngeal neoplasms; radiotherapy,conformal; intensity modulated radiation therapy;prognosis    

  放射治疗通过对肿瘤的局部控制达到治疗目的,是鼻咽癌的主要治疗方法。国际抗癌联盟(International Union Against Cancer,UICC)认为,鼻咽癌放射治疗的疗效理想是,T1、T2期5年局部控制率75%~95%,而T3、T4期仅为45%~70%[1]。鼻咽癌是一种剂量依赖性肿瘤[2],其局部控制率随照射剂量的增加而提高。鼻咽周围解剖结构复杂,毗邻很多重要器官,晚期患者由于周围正常组织耐受剂量的限制,常规的二维治疗计划很难使肿瘤靶区获得理想的剂量分布。上世纪末发展起来的调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT)从放射物理学角度改变照射技术,对不同的靶区组织按需要给予不同剂量照射,克服了常规放射治疗的诸多弊端,早期研究初步显示IMRT治疗鼻咽癌的优势[37]。福建省肿瘤医院于2003年起开展IMRT工作,并进行了完整的随访工作,现将初步研究结果报道如下。

  1 临床资料
  
  1.1一般资料       

  2003年8月~2006年3月242例初治鼻咽癌患者行IMRT,排除其中12例患者(5例常规放射治疗后程推量照射,4例放射治疗中断放弃治疗,3例γ刀治疗)后,230例患者中,男性175例(76.1%),女性55例(23.9%),中位年龄45岁(11~86岁)。全部患者经病理组织学检查证实:低分化鳞癌216例(93.9%),中分化鳞癌6例(2.6%),未分化癌8例(3.5%)。所有患者经临床体检、胸片、腹部B超、骨ECT等检查证实无远处转移。采用1992年福州分期标准:Ⅰ期1例(0.4%),Ⅱ期36例(15.7%),Ⅲ期113例(49.1%),Ⅳa期80例(34.8%)。

  1.2 治疗方法

  1.2.1诱导化疗       

  经确诊后,200例(87%)接受诱导化疗,其中Ⅱ期15例,Ⅲ期109例,Ⅳa期76例。化疗方案为紫杉醇100 mg/m2,d1;顺铂100 mg/m2,d 1~3(分3 d给药),间隔2周重复,化疗2~3周期。诱导化疗后立即开始放射治疗。

  1.2.2 IMRT       

  鼻咽和上颈淋巴引流区采用IMRT技术(Precise直线加速器,瑞典医科达公司),以舌骨下缘为界,下颈及锁骨上淋巴引流区均采用颈前野常规照射技术。患者取仰卧位,热塑面罩固定头颈肩部,从头顶至锁骨头下层距层厚3 mm CT扫描。CT扫描和MRI检查的影象学资料通过网络传输到Plato治疗计划系统(RPS v2.6.4,荷兰核通公司),由临床医生在Oncentre MasterPlane Version 1.5工作站上按国际辐射单位与测量委员会(International Commission on Radiation Units and Measurements,ICRU)50号和62号文件标准定义并勾画靶区及危险器官(OAR)、原发灶大体肿瘤体积(GTV)和颈淋巴结转移灶大体肿瘤体积(GTVN)为临床或影像学检查发现的病变范围。原发灶临床靶区(CTV1)为GTV加5~10 mm扩边,包括整个鼻咽黏膜(黏膜下5 mm)。原发灶临床靶区(CTV2)包括鼻咽腔、鼻腔上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡。淋巴引流区(CTVN)包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴引流区。计划靶区(PTV)在各靶区的基础上外扩3 mm。将勾画好的影像资料传到TPS系统(RPS v2.6.4,荷兰核通公司)。原发灶和上颈部采用IMRT治疗,用7个共面射野,间隔51°,采用同中心技术,将中心点定于GTV几何中点。双下颈用单前野,予28次共50 Gy照射,挡铅保护脊髓、喉、部分肺尖。上下颈射野在舌骨底部或肿瘤下0.5 cm衔接。处方剂量分别为:GTV 66~70 Gy,GTVN 66~70 Gy,CTV1 60~62 Gy,CTV2和 CTVN 54~56 Gy,分30~32次/6~6.4周照射。本组鼻咽原发灶GTV中位剂量67.5 Gy(65.1~74 Gy,每次2.10~2.25 Gy)。危及器官限制剂量为:脑干≤50 Gy,脊髓≤40 Gy,50%腮腺体积<30 Gy,晶状体<5 Gy;视神经、视交叉<54 Gy,颞颌关节<60 Gy,颞叶和垂体<54 Gy。处方剂量规定要求:(1)处方剂量包绕95%靶区;(2)<20%GTV>110%剂量;(3)<95%处方剂量的GTV≤1%;(4)每个器官的最大剂量不超过耐受量。计划优化后每个野获取强度侧位图,采用Mapcheck进行剂量验证,经过治疗机下摆位核实照射野与DRR无误后实施放射治疗。

  1.2.3 推量放射治疗       

  按计划完成IMRT后,106例患者影像学检查鼻咽原发灶残留,其中50例鼻咽活检阳性者进行推量治疗。16例采用后装照射6~15 Gy;24例采用适形放射治疗照射6.6~10 Gy;10例采用IMRT照射4.4~9 Gy。

  1.3 随访       

  治疗期间每周行体检、血常规及间接鼻咽镜检查,记录急性放射反应和肿瘤消退情况。治疗结束后行第一次复查,治疗后<2年每3月复查,>2年每6月复查。复查内容包括体检、纤维鼻咽镜检查、鼻咽MRI检查,以及腹部B超、胸片、骨ECT等,记录远期放射治疗并发症。放射反应根据文献[8]标准评估。

  1.4 统计学处理       

  生存时间从确诊到死亡或末次随访日期。用KaplanMeier法分析生存率、无局部复发生存率及无远处转移生存率由于随访时间短,死亡和复发例数少,无法对影响生存时间及无局部复发生存率的预后因素进行评估。Logrank法检验不同预后组无远处转移生存率的差别。

  2 结果

  2.1 鼻咽癌IMRT放射治疗计划优化结果      
 
  等剂量曲线较好地包绕肿瘤靶区,周围正常组织避免受高剂量照射(如脑干<50 Gy)(图1)。体积剂量直方图(DVH)结果显示,各靶区体积照射剂量均达到处方剂量的要求,而周边危及器官的照射剂量均未超出耐受剂量(图2)。DVH结果分析GTV、CTV1、CTV2平均剂量符合处方剂量要求,由于分次量和照射次数的要求,CTV2的照射总剂量增加,腮腺、脑干、脊髓、视交叉、颞颌关节照射剂量均较低,尤其是腮腺组织,平均剂量30 Gy左右(表1)。表1剂量体积直方图结果分析(略)

  2.2 治疗结果       

  中位随访12个月(2~32个月),6例(2.6%)死亡,5例(2.2%)出现局部复发,2例(0.9%)区域淋巴结复发,16例(7%)出现远处转移。1年和2年的总体生存率分别为100%和94.6%,无局部复发生存率98.4%和91.4%,无区域进展生存率99.1%和97.9%,无远处转移生存率91.9%和85%。因随访时间短,不能计算中位生存时间及分析影响生存的预后因素。

  2.2.1 近期疗效      

  230例患者中,124例(54%)达到临床完全缓解(CR),其中T1期1例(0.8%),T2期55例(44%),T3期42例(34%),T4期26例(21%);其余106例(46%)达到部分缓解(PR),其中T1期1例(0.9%),T2期31例(29%),T3期31例(29%),T4期43例(41%)。PR组中晚期患者比例明显高于CR组,2组差别有统计学意义(P=0.002)。

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